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Le-la soussigné-e demande à devenir membre du Club Nautique de la Pichette Ouest
en qualité de *
Membre individuel (cotisation annuelle CHF 30.-)
Couple (cotisation annuelle CHF 50.-)
J’ai un bateau amarré au port de la Pichette Ouest *
Non
Oui
Si oui No de la place
Nom *
Prénom *
Adresse *
No postal - Ville *
Téléphone fixe
Téléphone mobile
E-mail *
Pour les couples, veuillez compléter ci-dessous les coordonnées du conjoint/partenaire : Nom / Prénom
Téléphone fixe
Téléphone mobile
E-mail
J’accepte que les informations ci-dessus figurent sur la liste des membres et de ce fait soient communiquées aux autres membres du club *
Oui
Non
Message *
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